Psychiatre libéral à Nice (France), Jérôme Palazzolo est professeur au Département Santé de l’Université Internationale Senghor (Alexandrie, Egypte), chercheur associé au Laboratoire d’Anthropologie et de Psychologie Cognitives et Sociales (LAPCOS) de Nice, et chargé de cours à l’Université de Nice – Sophia Antipolis où il co-dirige l’AEU et le DU de TCC.
Spécialisé en psychopharmacologie et en thérapie cognitivo-comportementale (TCC), il est l’auteur de nombreux articles de référence et de plusieurs ouvrages traitant de psychologie et des sciences humaines (https://www.facebook.com/Dr.Palazzolo/)
Parlons des TCA…
SP : On m’a parlé d’une étude clinique réalisée aux États Unis qui démontrerait l’origine génétique des tca. Quel est votre avis sur cette hypothèse ? Pouvez-vous nous parler des causes et des facteurs qui entrent en jeu dans l’apparition et le maintien des tca ?
JP : Il est important de préciser que les troubles des conduites alimentaires – comme la plupart des affections psychologiques, d’ailleurs – sont d’origine plurifactorielle, c’est-à-dire que l’on ne peut les résumer à un simple problème biologique ou génétique : il n’existe pas une seule cause déterminante, un seul gène défaillant. Le comportement alimentaire lui-même dépend de facteurs génétiques et psychologiques individuels, en étroite interaction avec des facteurs environnementaux. L’être humain est un organisme complexe, dont la santé mentale varie en fonction de réactions biochimiques qui ont lieu dans son cerveau. Nous sécrétons continuellement des ‘’messagers’’ (les neuromédiateurs) qui transmettent des informations d’un groupe de neurones à un autre. Ces messagers (la sérotonine, la noradrénaline, la dopamine en sont des exemples) sont parfois présents en trop grande ou en trop faible quantité, et ces variations sont sources de troubles. Les médicaments prescrits en psychiatrie ont d’ailleurs pour rôle de réguler les taux de ces neuromédiateurs.
L’approche thérapeutique des troubles des conduites alimentaires ne pourra donc pas se limiter non plus à l’environnement ou au simple diagnostic : le patient doit être considéré dans sa globalité. L’intervention va donc devoir s’envisager à plusieurs niveaux, et prendre en compte les interactions entre émotions, comportements et pensées, ainsi que leurs relations avec l’environnement et les facteurs biologiques. C’est sur chacun des niveaux de ce système que portent les interventions thérapeutiques :
Connaître le fonctionnement d’une cellule du foie ne permet pas de comprendre quelle est l’action de cet organe dans sa globalité. De la même manière, connaître la dynamique d’un groupe ne permet pas de comprendre comment chacun de ses membres réagit individuellement. Le schéma ci-dessus montre bien que l’on ne peut aborder le patient qui souffre d’une anorexie et/ou d’une boulimie que si on le considère au centre d’un réseau d’interactions multiples. Ainsi, les troubles des conduites alimentaires ont une composante biologique (dysfonctionnement du système sérotoninergique essentiellement), une composante psychologique (on retrouve souvent un certain perfectionnisme, une faible estime de soi, des manifestations anxieuses ou dépressives) et une composante environnementale (des stress précoces variés ont été incriminés, tels que difficultés périnatales, maltraitances, abus…). Ce type d’affection doit donc être considéré comme bio-psycho-social. Et chacune de ces trois composantes nécessite un traitement particulier. Ainsi, ce n’est pas parce qu’un patient suit une thérapie qu’il doit arrêter de prendre ses comprimés, bien au contraire ! De nombreuses études montrent que le «tout psychothérapique» ou que le «tout médicamenteux» donnent de plus mauvais résultats que l’association des deux modes de prise en charge (et je ne parle pas là de certains psychothérapeutes qui, dans une démarche que l’on peut qualifier «d’extrémiste», incitent leurs patients à arrêter le traitement en cours !).
Un trouble des conduites alimentaires peut donc être traité grâce à la prescription d’un antidépresseur (qui agit sur la composante biologique, sur l’aspect bio) associée à une thérapie (qui agit sur la composante psychologique, sur l’aspect psycho) et à la participation à un groupe de parole (qui agit sur la composante sociale, l’aspect social).
Pour répondre à la deuxième partie de votre question, il y existe des facteurs prédisposant, des facteurs précipitant et des facteurs pérennisant les troubles des conduites alimentaires. L’étude américaine que vous citez n’est pas isolée, il existe plusieurs travaux qui ont permis d’identifier des gènes en cause dans des comportements ou des pathologies psychiatriques souvent associés à l’anorexie ou à la boulimie (rituels obsessionnels, dépression, bipolarité…). Néanmoins, aucun gène prédisposant clairement à un trouble des conduites alimentaires n’a été mis en évidence. Il se pourrait plutôt que de nombreux gènes à effet mineur contribuent à l’apparition de ce type de pathologie, en présence d’autres facteurs de risque. Par contre plusieurs facteurs semblent contribuer à la chronicisation du trouble, notamment des facteurs biologiques et psychologiques. Le corps s’adapte aux fluctuations alimentaires par des modifications des systèmes de régulation de l’appétit, du métabolisme, de l’humeur… Sachez enfin qu’environ 40% de ces patients souffrent de troubles psychiatriques de type anxiété, phobies, trouble obsessionnel compulsif, addictions (alcool, abus de substances), voire de troubles de la personnalité. Ces comorbidités compliquent encore la prise en charge et maintiennent l’individu dans un cercle infernal…
Signes avant-coureurs
SP : Quels sont les signes avant-coureurs d’un comportement anorexique ou d’un comportement boulimique ?
JP : On ne retrouve pas de signe avant-coureur ou de symptôme spécifique annonciateur d’un trouble des conduites alimentaires. C’est dans la plupart du temps un faisceau d’arguments qui va doit être recherché. Ainsi, on pourra retrouver :
• Pour l’anorexie :
– un évitement systématique des repas en famille,
– des restrictions alimentaires (concernant principalement les aliments susceptibles de faire grossir (frites, pâtes, sauces, viandes grasses…),
– le port de vêtements amples, qui ont tendance à cacher les formes,
– une irritabilité accrue (ce changement brutal de caractère est à rechercher, mais difficile à mettre en évidence chez un(e) adolescent(e)…),
– un intérêt démesuré pour la nourriture ou la cuisine (inutile de vous dire le succès qu’ont des émissions de type « Top chef » ou « Le meilleur pâtissier » auprès des personnes souffrant d’anorexie…),
– une cassure dans la courbe de poids, voire une perte de poids (pas toujours repérable non plus, car la personne souffrant d’anorexie aura tendance à boire beaucoup avant de se peser, pour ne pas effrayer ses proches),
– une sensibilité accrue au froid,
– une perte d’énergie,
– des petits malaises fréquents (étourdissement, voire même perte de connaissance), liés à l’hypoglycémie.
• Pour la boulimie :
– manger bien au-delà de sa faim de façon incontrôlée,
– les aliments sont avalés dans un laps de temps très court,
– préférence concernant le fait de manger seul(e),
– disparition tout de suite après le repas (pour aller se faire vomir, voire pour consommer des laxatifs), avec souvent un comportement repérable tel que :
– faire couler l’eau pour couvrir les sons des vomissements après un repas;
– utiliser différents stratagèmes pour masquer l’haleine du vomi (chewing gum, spray rafraichissant, brossage des dents…),
– stocker en cachette des boites de pilules aux vertus amincissantes, des laxatifs ou des diurétiques,
– faire des exercices quotidiens ou sembler régulièrement essoufflé et/ou transpirant dans la journée après s’être isolé.
– irritabilité accrue, particulièrement lorsqu’on aborde le sujet de l’alimentation,
– visage gonflé, bouffi, avec de manière très caractéristique apparition d’une « tête de hamster » (les glandes parotides – situées en amont des oreilles – étant dans ce cas hypertrophiées à cause de vomissements répétés),
– fluctuations considérable du poids en peu de temps,
– rupture de capillaires sanguins au niveau des yeux ou des joues (conséquence des efforts produits pour se faire vomir),
– petits malaises fréquents (étourdissement, voire même perte de connaissance), liés à l’hypoglycémie.
Conseils aux proches
SP : Au sujet de l’accompagnement de la famille (parents, fratrie) que préconisez-vous ?
JP : Quelques conseils sont à respecter, qui relèvent plus du bon sens que d’une expérience clinique approfondie :
1) Proposez votre soutien, et si nécessaire faites appel à un psychiatre, à un psychologue ou à un médecin généraliste sans attendre.
On n’évite pas à quelqu’un de sombrer dans la pathologie alimentaire en s’y prenant à la dernière minute. Tous les spécialistes insistent sur le fait que plus une anorexie et/ou une boulimie est soignée tôt et meilleur est le pronostic. Malheureusement, les personnes souffrant de troubles des conduites alimentaires craignent souvent de demander de l’aide, car elles appréhendent une souffrance supplémentaire : elles ont peur que leur entourage pense qu’elles sont stupides, dingues, fautives ou manipulatrices; elles ont peur du rejet, des reproches, d’un renvoi de l’école ou d’un arrêt de travail forcé, voire d’une hospitalisation; elles ont peur qu’il reste une trace de leur discours (dans le dossier médical, dans les notes de l’employeur…). Les proches doivent alors s’efforcer de réduire cette douleur morale (en la prenant en compte), plutôt que de risquer de l’augmenter ou de la prolonger (en la banalisant ou en la critiquant).
2) Prenez le temps d’écouter.
Donnez à la personne la possibilité de soulager ses souffrances, de verbaliser son état, de faire part de ses sensations. Vous n’avez pas besoin d’être très bavard (d’ailleurs, à ce propos, faites attention à ne pas être trop brusque et intrusif !), et de toute façon il n’existe pas de mots magiques… Si vous êtes concerné par les problèmes de votre conjoint / votre parent / votre ami, vos paroles et votre attitude le montreront. N’essayez pas d’en faire trop, cela ne sert à rien. Restez naturel. Apportez-lui le soulagement de ne plus être seul avec sa douleur, c’est déjà énorme. Dites-lui que vous êtes heureux qu’il se soit adressé à vous. Patience, empathie, complicité sont les maîtres-mots ici. Évitez absolument le débat et le ton “donneur de leçon ».
3) N’hésitez pas à poser la question : «As-tu besoin d’aide ?»
Si vous interrogez une personne qui souffre moralement (et physiquement), vous lui montrez que vous vous souciez d’elle, que vous la prenez au sérieux, et que vous êtes disposé à l’aider.
4) Faites appel très rapidement à un professionnel (psychiatre, médecin généraliste, psychologue).
Il est très important d’expliquer à votre conjoint / votre parent / votre ami que même si vous êtes tout à fait prêt à lui apporter de l’aide, vous n’êtes pas formé à ça. Un professionnel pourra, lui, le soutenir dans cette période difficile, et ceci de manière plus adaptée que vous. C’est son boulot, après tout !
Persistance et patience sont généralement nécessaires pour chercher un soutien extérieur, débuter et poursuivre la prise en charge, quelle qu’en soit l’option. Mais quoi qu’il en soit, dans toute situation où un professionnel intervient, faites savoir à votre proche que vous vous souciez de lui et que vous souhaitez maintenir le contact.
5) Surtout pas de rétention d’information.
Dans la plupart des cas, votre conjoint / votre parent / votre ami qui s’est confié à vous va vous dire : «Surtout, tu n’en parles à personne !». C’est la partie de la personne qui a peur de souffrir davantage qui vous demande de ne pas ébruiter sa douleur. Mais c’est la partie qui veut s’en sortir qui vous parle et se livre à vous. On retrouve ici une certaine ambivalence, typique de l’individu qui souffre d’un trouble des conduites alimentaires. Il est alors important d’expliquer à votre proche que son problème est trop grave pour ne pas en faire part à un spécialiste. N’essayez pas de gérer cette situation tout seul; cherchez de l’aide : partager les inquiétudes et les responsabilités rend la prise en charge plus facile et beaucoup plus efficace.
Conseils aux professionnels
SP : Et pour les professionnels non spécialisés qui y sont confrontés ?
JP : Lorsqu’est posé le diagnostic de trouble des conduites alimentaires, le(la) patient(e) a tendance à se remettre entièrement entre les mains de son médecin. Cette réaction est normale, puisque la personne ignore tout de sa pathologie. Le praticien doit l’informer clairement, et lui expliquer ce qu’il peut faire pour elle. Avoir les mots justes peut aider à dédramatiser la maladie et à atténuer le sentiment d’insécurité qui l’accompagne.
Au tout début, la personne n’a pas encore conscience des implications quotidiennes de son affection. C’est avec le temps qu’elle en fera l’expérience, et c’est là que s’inscrit toute l’importance du handicap lié à l’anorexie et/ou à la boulimie. Accepter de vivre avec de nouvelles limites, une frustration de tous les instants et une baisse d’énergie peut être long et difficile à intégrer, mais à la base on sait qu’un traitement médical et/ou une psychothérapie peuvent soulager et aider à franchir un cap difficile.
D’abord récepteur, le sujet doit devenir collaborateur. Il est essentiel qu’il soit convaincu qu’il joue un rôle important dans le traitement de sa maladie. C’est lui, avant tout, qui est thérapeutique ! Par exemple, sa participation active est nécessaire dans l’ajustement de sa médication par le praticien. La personne connaît son état et sait à la longue mieux que quiconque reconnaître d’éventuels signes de rechute (c’est ce que l’on appelle les prodromes ou symptômes annonciateurs; ils sont différents en fonction des individus, on en a parlé plus haut). Elle doit reprendre le contrôle de sa vie, contrôle qu’elle avait perdu dans les premiers temps de la maladie. Pour sortir d’un trouble des conduites alimentaires, la personne doit retrouver un sentiment de maîtrise de son existence, et ce malgré ses nouvelles limites.
Ce type de pathologie oblige à remodeler l’image que l’on avait de soi, et à y associer celle que la maladie impose. Elle oblige à se redéfinir, ou plutôt à intégrer à sa vie cette nouvelle donnée. Il faut accepter l’idée de changement, synonyme d’inconnu, auquel l’humain est de prime abord réfractaire.
Généralement, l’anorexie et/ou la boulimie est à l’origine un désordre intérieur qui correspond à une incapacité de répondre à ce qui arrive. La maladie a rompu l’équilibre. La vie est désorganisée. L’image de la personne est fortement ébranlée. Se sortir de cette impasse exige un voyage à l’intérieur de soi qui permettra d’abord de mieux se connaître, et au cours duquel on cherchera à harmoniser les nouvelles composantes de son existence avec ses anciens acquis.
Un état de crise est toujours l’occasion d’accéder à une plus grande maturité. La crise permet de trouver un nouvel équilibre qui peut déboucher sur une vie plus riche. Dans ce processus d’introspection, il est important de mettre le doigt sur l’événement déclencheur de la maladie (s’il y en a un). Il peut aider à mieux percevoir ses propres tensions émotionnelles afin de tenter de les régler.
Lors de l’annonce d’un diagnostic d’anorexie et/ou de boulimie, il est donc indispensable de savoir ce qui dorénavant est important pour le sujet. Ce type de cheminement amène souvent une personne à faire resurgir de vieux idéaux ou des rêves mis au placard. C’est souvent l’occasion de faire le tri dans ses propres valeurs pour ne garder que l’essentiel.
Par la suite, il est important que le(la) patient(e) puisse se construire une vie personnelle satisfaisante (au sens : où il/elle en retire de la satisfaction). Être atteint d’un trouble des conduites alimentaires force à réaménager sa vie quotidienne. On n’a pas d’autre choix que de tenir compte de ces nouvelles limites. Il faut les respecter. Ne pas savoir dire non à des demandes au-dessus de ses forces risque d’inscrire la personne dans une dynamique d’échec associée à une fatigue excessive, de l’agressivité, ce qui renforcera les symptômes de sa maladie.
Le rôle du professionnel consistera justement à accompagner la personne dans sa dynamique de reconstruction, sans la brusquer ni lui fixer des objectifs trop difficiles.
SP : Quels seraient les principaux écueils que doivent éviter les professionnels accompagnant une personne souffrant de troubles alimentaires ?
JP : A mon sens le principal écueil à éviter est de culpabiliser la personne souffrant de troubles des conduites alimentaires. Son estime d’elle-même est déjà très faible, nul besoin d’en rajouter en lui signifiant que son comportement est désadapté, ou qu’elle est inconsciente d’agir ainsi, ou même qu’elle fait souffrir ses proches. Soit cela renforcera sa mauvais image d’elle-même, soit elle ne sera pas accessible au discours.
SP : Quel message souhaitez-vous adresser aux personnes touchées par les troubles et qui pensent ne jamais pouvoir guérir ?
JP : Qu’il n’est jamais trop tard, et qu’importent les essais infructueux déjà tentés par le passé : l’objectif est de trouver la bonne méthode, le bon praticien, le bon médicament qui permettra à la personne souffrant de troubles des conduites alimentaires de s’améliorer. La route est longue, certes, mais si d’autres réussissent à s’en sortir pourquoi pas vous ?
Interview livrée à Sabrina Palumbo-Gassner
Coach certifiée ACT thérapeute, pair-aidante et secouriste en santé mentale, auteure et consultante
Membre de l’Association Francophone pour une Science Comportementale et Contextuelle
Marraine des associations Solidarité Anorexie Boulimie
Co-créatrice Koala Family
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